Consiglio Regionale Veneto - Leggi Regionali

g) l’estensione in ogni zona del territorio regionale, dei valori più bassi dei tassi di nati-mortalità, di mortalità perinatale, di mortalità infantile e invalidità conseguenti anche a intempestivi o inadeguati interventi sanitari;
h) contrasto all'istituzionalizzazione impropria o precoce di anziani e persone non autosufficienti;
i) riduzione della morbilità e mortalità dovute a malattie infettive prevenibili;
l) controllo integrato delle zoonosi e raggiungimento della qualifica di regione ufficialmente indenne da tubercolosi, brucellosi e leucosi bovina enzootica.

E' evidente che per ciascuno di questi vi debbono essere corrispondenti interventi sul versante dell'offerta, valutando se le risorse disponibili nella rete di servizi sono già sufficienti al loro raggiungimento e necessitano solo di riorganizzazione (esempio obiettivi dell'area materno infantile) oppure se vanno previste azioni e risorse specifiche e aggiuntive nelle strutture e nelle politiche proposte nei progetti obiettivo (esempio incremento dell'assistenza domiciliare integrata "ADI") e nei piani settoriali (esempio emergenze sanitarie).

In questa fattispecie, allora, l'obiettivo strategico sulla Domanda si traduce in OBIETTIVI SPECIFICI SULL'OFFERTA, specifici in quanto definiscono standard di risorse dedicate alla dotazione strutturale ed all’organico minimo, le modalità organizzative principali (esempio la unità valutativa-operativa nel progetto anziani), le condizioni organizzative che le ULSS debbono predisporre (esempio individuazione e formazione dei responsabili), gli indicatori di verifica (esempio numero anziani in ADI sulla popolazione anziana residente, o numero di malati di AIDS e malati oncologici in assistenza domiciliare o in ospedalizzazione domiciliare). Tali obiettivi specifici sono individuati in:
a) la piena attuazione della Carta dei Servizi;
b) responsabilizzazione nella gestione dei servizi sanitari e sociali, nell'impiego delle risorse e nel raggiungimento dei risultati;
c) perseguimento di livelli uniformi di assistenza sul territorio regionale e della qualità dei servizi anche attraverso la formazione mirata degli operatori;
d) completamento e potenziamento della rete dei servizi di emergenza sanitaria;
e) riduzione progressiva del disavanzo a carico del bilancio regionale mediante un contenimento della spesa per il livello assistenza ospedaliera, in coerenza con quanto previsto dalla attuazione della LR n. 39/1993 ;
f) redistribuzione della suddivisione della quota capitaria a favore della medicina preventiva e territoriale;
g) valorizzazione del distretto socio-sanitario come ambito privilegiato di integrazione operativa;
h) costruzione di un sistema di valutazione della qualità e dell'efficacia degli interventi;
i) applicazione delle direttive CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute nel luogo di lavoro;
l) adeguamento alla normativa comunitaria della produzione, trasformazione, deposito e commercializzazione degli alimenti.

4. IL SISTEMA DELLE RESPONSABILITÀ

4.1. Integrazione di titolarità e risorse

La realizzazione del Piano è strettamente correlata allo sviluppo di una nuova cultura delle responsabilità, nei diversi livelli istituzionali e sociali, consapevoli che solo un deciso incontro di responsabilità può produrre condivisione, collaborazione, integrazione fra diverse titolarità e risorse.
Pertanto, se si intende conferire al piano una forza attuativa che superi quella che può derivare dalla mera indicazione di obiettivi e di procedure, non si può prescindere dalla definizione di un sistema di responsabilità sul quale fondare le conseguenti scelte programmatorie.
D'altra parte, l'individuazione di criteri di fondo sui quali improntare un sistema di responsabilità deve tener conto dell'evoluzione che negli ultimi anni ha interessato il settore pubblico al suo interno e nei rapporti con quello privato.
Dal 1990 al 1994 hanno visto la luce una serie di leggi di riforma, che hanno profondamente inciso sulla configurazione giuridica degli assetti istituzionali e dei rapporti che intercorrono fra soggetti sociali.
Dalla legge di riforma delle autonomie locali alla legge sull'elezione diretta del Sindaco, dalla riforma delle ULSS alla razionalizzazione del sistema ospedaliero, dalla riforma del pubblico impiego alle leggi sulla cooperazione sociale e sul volontariato, emerge un quadro composito, nel quale si possono individuare alcuni valori comuni.
Fra questi valori comuni può essere evidenziato sia il riconoscimento di una complessità, che richiede particolare attenzione per differenziare i bisogni e valorizzare le risorse, sia il riconoscimento di un'accresciuta maturità dei soggetti sociali individuali e collettivi. Da tale riconoscimento discende l'opportunità di una più diffusa attribuzione di responsabilità, che è coerente con gli indirizzi legislativi sopra citati.
In particolare, il valore della responsabilità rappresenta una chiave interpretativa di rilievo politico, gestionale e professionale per cogliere il significato della programmazione socio-sanitaria regionale. In esso la responsabilità è intesa sia dal punto di vista della chiarezza dell'attribuzione, sia, soprattutto, da quello dell'allargamento del numero dei soggetti chiamati, a vario titolo, a collaborare per il conseguimento di suoi obiettivi.
Si può anzi affermare che, sotto taluni profili, sono mature le condizioni per superare la tradizionale distinzione fra soggetti pubblici e soggetti privati. In molte realtà locali si è infatti pervenuti ad un assetto socio-istituzionale, nel quale su tale bipartizione si è innestata una configurazione più complessa. In essa, a soggetti usualmente considerati privati, viene riconosciuta anche la possibilità di partecipare alla funzione tipicamente pubblica, di definizione degli obiettivi e dei contenuti della programmazione, oltre che alla realizzazione degli stessi.
In questo modo formazioni sociali, nelle quali i cittadini si aggregano ed operano, possono dare espressione ad una soggettività di rilievo pubblico, in quanto coinvolta nel più ampio sistema delle responsabilità sociali per la promozione e la tutela delle persone. Dalle associazioni di volontariato, dalle cooperative sociali, dalla famiglia stessa, e, in alcuni casi, anche dalle imprese, nasce un nuovo modo di intendere le responsabilità solidaristiche, che impone anche ai soggetti tradizionalmente definiti pubblici notevoli cambiamenti per meglio integrare soggettività e risorse.
Ciò non significa confusione di ruoli, ma partecipazione all'esercizio di funzioni pubbliche da parte di soggetti privati, ferma restando la titolarità della funzione in capo all'ente pubblico, e in particolare alla Regione e agli Enti locali, che, per dettato costituzionale e previsione legislativa, sono tenuti a decidere le priorità, ad approvare i contenuti della programmazione, a valutare i risultati, a garantire l'esigibilità dei diritti.

4.2. Soggetti istituzionali

Ogni soggetto istituzionale è titolare di funzioni che legittimano la sua esistenza, orientano la sua operatività e definiscono la natura dei rapporti che esso è chiamato a sostenere con altri soggetti, pubblici e privati. In forza di questa titolarità, gli competono funzioni di programmazione, gestione, controllo, valutazione, vigilanza e finanziamento delle attività.
L'esercizio della funzione trova di fatto espressione nell'offerta di servizi, che possono essere gestiti direttamente dall'ente o realizzati tramite rapporti collaborativi. In questi casi, la titolarità della funzione rimane comunque all'ente competente, anche se il suo esercizio può essere delegato ad altri.
La Regione, le Province, il Comune, le Aziende ULSS e le Aziende ospedaliere, le II.PP.A.B. sono i soggetti pubblici ai quali, a livello locale, sono attribuite le responsabilità di provvedere, attraverso la rilevazione dei bisogni e delle risorse del territorio, alla definizione degli obiettivi della programmazione e alla verifica del loro raggiungimento, in un quadro partecipativo, garantendo:
a) l'effettivo accesso alle prestazioni socio-sanitarie;
b) la partecipazione alla programmazione e alla valutazione dei servizi;
c) l'integrazione attiva fra soggetti, nel complesso sistema delle responsabilità.

L'articolo 3 della legge di riforma delle autonomie locali traccia un quadro sintetico ma compiuto del circuito programmatorio locale, nel quale il Comune - quale ente esponenziale del proprio territorio - collabora con la Regione nella definizione, nella specificazione e nella realizzazione della programmazione socio-economica e territoriale. Le Province esercitano le competenze assegnate dal DL 18.1.1993, convertito nella legge 18.3.1993, n. 67 in materia di interventi sociali ed educativi a favore dei ciechi, dei sordomuti e dei minori riconosciuti dalla sola madre, nonché le funzioni di coordinamento nei confronti dei Comuni previste dalla legge 8.6.1990, n. 142.
Accanto a questi soggetti istituzionali, anche gli altri enti pubblici, presenti nel territorio, sono partecipi della responsabilità relativa alla programmazione e all'attuazione del Piano. In particolare il riferimento va agli enti portatori di competenze più direttamente connesse ai settori sociali e sanitari: la Scuola, le articolazioni territoriali del Ministero del Lavoro e del Ministero di Grazia e Giustizia, le Aziende Speciali degli Enti locali, gli Iacp, ecc. Tutto ciò nel quadro degli istituti di partecipazione e delle garanzie di trasparenza e di funzionalità procedimentale contenuti nelle leggi 142/1990 e 241/1990 e di integrazione e razionalizzazione territoriale, già presenti nel DPR n. 616/1977 e nella legge n. 833/1978.
Con le riforme attuate dai Decreti Legislativi nn. 502 e 517 e dalla legge regionale n. 56/1994 , le Usl, di cui alla legge n. 833/1978, sono state trasformate, assumendo personalità giuridica, e sono state trasferite dalla sfera di competenza comunale a quella regionale, diventando enti strumentali della Regione.
Nel contempo esse continuano ad essere portatrici di funzioni, nell'ambito dei servizi sociali, con rilevante contenuto sanitario, oltre che essere possibili destinatarie di deleghe gestionali da parte dei Comuni, offrendo così la duplice opportunità di: concorrere all'integrazione fra servizi sanitari e sociali e di rappresentare una dimensione territoriale adeguata per la gestione dei servizi stessi.
Il processo programmatorio regionale valorizzerà tra i soggetti istituzionali in modo particolare le II.PP.A.B. che hanno raggiunto nella Regione rilevanti livelli di qualità nella erogazione dei servizi. Tuttavia gli obiettivi di efficienza-efficacia peraltro applicati all'intero comparto sociale, suggeriscono la necessità di intraprendere un percorso di aziendalizzazione nelle modalità gestionali, che si consegue attraverso anche l'adozione del controllo di gestione, la programmazione di bilancio per obiettivi, la valutazione dei carichi di lavoro.
La programmazione regionale dovrà altresì tendere a fissare le dotazioni massime dell'offerta favorendo i processi di riconversione ed ammodernamento delle strutture esistenti, nel rispetto delle direttive contenute nella delibera della Giunta regionale n. 2034 del 10.5.1994 che colloca le II.PP.A.B. fra i soggetti che partecipano alla predisposizione del piano di zona ed i servizi, dalle stesse erogati, elementi costitutivi della "rete" territoriale predisposta per la risposta ai bisogni.

4.3. Soggetti sociali

Il PSSR, nella prospettiva di sviluppare il sistema dei servizi alla persona, considera con particolare interesse gli enti morali, le organizzazioni di volontariato, le famiglie, le cooperative sociali, gli enti con finalità religiosa, le libere associazioni.
Questi soggetti concorrono, in forma autonoma e in forma collabora-tiva, alla realizzazione di un più compiuto sistema di servizi alle persone, nella logica di una comunità solidale, che produce le condizioni per il proprio sviluppo.
In questo quadro un ruolo particolarmente efficace viene esercitato dalla famiglia, intesa come sede primaria di solidarietà, di cura e di promozione umana. Le istituzioni e i servizi devono guardare ad essa come a un soggetto attivo e non solo come destinataria dei servizi, in una logica di piena valorizzazione delle sue funzioni sociali.
All'interno di questa logica, la distinzione fra pubblico e privato va integrata con quella fra istituzionale e sociale, comprendendo nel novero dei soggetti sociali quelli che, esercitano un ruolo pubblico, operano nel sistema dei servizi socio-sanitari e influiscono in misura significativa nella loro qualificazione. Nella categoria dei soggetti sociali vanno quindi comprese le organizzazioni prive di finalità di lucro, che operano nel sistema dei servizi socio-sanitari, quali cooperative sociali, fondazioni e associazioni riconosciute, associazioni di volontariato, famiglie.
Possono anche essere compresi quei soggetti che, pur avendo finalità di lucro, intendano collaborare con le istituzioni per realizzare gli obiettivi del Piano, contribuendo alla sua attuazione. Con una scelta coerente con i più recenti indirizzi legislativi, il Piano attribuisce a questi soggetti un ruolo strumentale nella partecipazione all'esercizio di funzioni tipiche dei soggetti istituzionali.

4.4. Rapporti tra istituzioni e formazioni sociali

Il rapporto collaborativo tra soggetti istituzionali e soggetti sociali deve rappresentare sempre più un dato costante e un metodo di azione della pubblica amministrazione. E' pertanto necessario che ogni soggetto operi nella prospettiva di compartecipare: la progettualità comune, le risorse di-sponibili, le responsabilità in ordine ai risultati attesi.
Per muoversi in questa direzione occorre consolidare modelli operativi facilitanti la programmazione partecipata, la responsabilizzazione nella gestione, la valutazione degli interventi, nel rispetto delle diversità e delle competenze. Lo stesso privato con finalità commerciali, nella misura in cui concorre alla realizzazione di servizi di pubblico interesse, deve agire all'interno di questa logica.
Nei casi in cui il rapporto tra soggetti diversi configuri una delega a gestire servizi in attuazione di una funzione istituzionale, il rapporto con-venzionale deve contenere elementi tali da garantire: livelli qualitativi di prestazione; efficienza operativa; continuità delle attività; idoneità e qualificazione professionale; rispetto dei diritti e della dignità delle persone; garanzia di accessibilità; modalità di verifica correnti e finali.

5. LA STRATEGIA DELL'INTEGRAZIONE

La strategia regionale dell'integrazione va intesa nella più ampia accezione di "integrazione delle politiche socio-sanitarie e di queste con quelle sociali" secondo gli obiettivi proposti dall'OMS.
In un sistema sanitario, già contrassegnato da elementi di frammentazione interna, occorre evitare che la necessaria introduzione di meccanismi di maggior separazione tra domanda ed offerta, di valorizzazione delle singole prestazioni, di responsabilizzazione economica delle singole strutture ed unità operative si traduca in ulteriori tendenze alla separazione.
Non solo, è ormai diffusa l’esigenza di compiere un salto di qualità all’integrazione tra politiche socio-sanitarie e politiche facenti capo ai Comuni, rifuggendo da una tendenza alla divaricazione tra Aziende ULSS e Comuni, pur all’interno delle compatibilità e distinzioni di ruoli fissate dai decreti legislativi n. 502/1992 e n. 517/1993.
Queste riguardano anche le modalità di integrazione tra Aziende ULSS e Aziende Ospedaliere in quanto i presidi ospedalieri di Padova e Verona devono mantenere le connessioni organiche con l’intera rete ospedaliera veneta e rappresentano fulcri con funzioni regionali multizonali sia per la specialistica, la ricerca e la didattica. La convenzione Azienda-Università-Regione dovrà specificare queste competenze.

L'integrazione tra le strutture interne alla Azienda ULSS riguarda:
a) l'integrazione Dipartimento di Prevenzione/Distretto;
b) l'integrazione Dipartimento di Prevenzione/Ospedale: seguendo le linee tracciate dai programmi OMS;
c) l'integrazione Ospedale/Distretto, in particolare, collocando il distretto in un compiuto ruolo di orientamento della domanda e ridefinendo il rapporto medico di base/ospedale in funzione della continuità terapeutica.

Per raggiungere altresì l’integrazione nella sua più ampia accezione, ovvero per conseguire l’obiettivo strategico della gestione integrata dei servizi socio-sanitari il Piano introduce le due condizioni necessarie e fra loro complementari dell’unitarietà degli interventi in ambiti territoriali omogenei e della loro integrazione.
L’unitarietà degli interventi si consegue tramite determinazione della dimensione territoriale ottimale per la gestione dei servizi sociali, attraverso lo strumento della convenzione obbligatoria prevista all'articolo 24 della legge n. 142/1990, esercitando i poteri spettanti alla Regione ai sensi del DPR n. 616/1977 e dell’articolo 3 della legge n. 142/1990.
Al riguardo è opportuno considerare in modo differente la situazione dei comuni capoluogo di provincia, che hanno già una rete organica di servizi sociali, e dei comuni minori che, in relazione alle loro dimensioni, non hanno adeguati organici e professionalità per gestire in modo efficiente ed efficace gli stessi servizi.
L’ambito territoriale più adeguato per la gestione unitaria dei servizi sociali è coincidente con i distretti con riferimento alla nuova organizzazione delle ULSS di cui alla legge regionale n. 56/1994 .
In tale ambito i comuni agiscono in modo convenzionato.
La durata della convenzione è coincidente con la durata del PSSR e comunque il termine di validità della convenzione obbligatoria è prorogata fino all’approvazione del successivo PSSR.
L’integrazione è perseguita tramite due strumenti opzionali: la delega di esercizio di funzioni all’ULSS o la stipula di accordi di programma tra comuni convenzionati ed Aziende ULSS.
Strumento privilegiato per conseguire l’integrazione istituzionale ed operativa è il Piano di zona dei servizi sociali, approvato dal Sindaco, qualora l’ambito territoriale dell’Azienda ULSS coincida con quello del Comune o dalla Conferenza dei Sindaci, così come previsto dall'articolo 8 della legge regionale n. 56/1994 .

Il Piano di zona è strumento per:
a) l’analisi dell’evoluzione qualitativa e quantitativa dei bisogni;
b) lo sviluppo di forme di gestione dei servizi adeguate, flessibili e creative;
c) l’integrazione delle risorse pubbliche e private;
d) la creazione di nuove opportunità e la produzione di risorse aggiuntive;
e) la definizione delle prestazioni da erogare, rapportate alle responsabilità dei diversi soggetti e al quadro delle risorse rilevate.

Tale piano è elaborato dai Comuni su iniziativa del Sindaco o del Presidente della Conferenza dei Sindaci ed è approvato dal Consiglio Comunale, in caso di ULSS monocomunale, o dalla Conferenza stessa con il coinvolgimento di tutti gli enti pubblici interessati ed i soggetti privati operanti nel sistema dei servizi sociali.
Lo stesso Sindaco o Conferenza dei Sindaci che approva il Piano di zona fornisce gli indirizzi programmatici per il Piano di Azienda ULSS: ciò consente l'esplicitazione delle problematiche relative all’integrazione tra le due programmazioni e, conseguentemente, il recepimento del Piano di Zona nel Piano generale dell'ULSS.
I contenuti dello stesso, infatti, costituiscono la base su cui viene stipulato l’accordo di programma tra Comuni ed ULSS, anche tenendo conto delle convenzioni già stipulate in ambito distrettuale tra Comuni.
Sarà poi l’ULSS che in sede di redazione del piano generale attuativo triennale recepirà i contenuti del piano di zona precisando, anche ai fini dell’individuazione degli oneri finanziari ed all’interno dei rispettivi livelli di assistenza, quali saranno gli interventi di propria competenza nei servizi ad elevata integrazione socio-sanitaria con particolare riferimento all’area degli anziani non autosufficienti e a quella del materno-infantile.
Il Direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale (14) , sul piano tecnico-operativo, rappresenta la figura chiave di questo raccordo, non solo su entrambi i versanti delle due programmazioni ma anche sul terreno della loro concreta attuazione dal momento che il suo mandato consiste appunto nel garantire la saldatura tecnica sull’intera materia sociale tra ULSS e Comuni, nonché con il volontariato e le altre realtà istituzionali pubbliche e private operanti sul territorio.
In occasione dell'approvazione del bilancio di azienda, il Direttore generale, avvalendosi del Direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale (15) , del Direttore sanitario, dei referenti di area di intervento specifica e i dirigenti dei distretti, e la rappresentanza della Conferenza dei Sindaci, verificano lo stato di attuazione dell'accordo di programma e mettono in atto le eventuali azioni correttive annuali.
La sede ove hanno luogo tutte le attività dei servizi territoriali sanitari e di assistenza sociale e quindi l’integrazione operativa delle stesse, sulla base dei contenuti e delle modalità previste dall'accordo di programma, è il distretto, quale sede di gestione, coordinamento operativo ed organizzativo di tali servizi, giacché esso rappresenta l’ambito organizzativo, funzionale e territoriale ove si sviluppano le dinamiche di integrazione tra servizio e unità operative.
Dal distretto così caratterizzato dipendono tutti i servizi operanti nel territorio, con bacino di utenza distrettuale, siano essi di tipo semi-residenziale, ambulatoriale e domiciliare.

Per i servizi residenziali sanitari e sociali devono essere previste adeguate forme di collegamento e coordinamento con tutti servizi territoriali sulla base di protocolli operativi vincolanti per tutti i soggetti (pubblici e convenzionati) presenti in un determinato ambito territoriale.
A livello organizzativo metodologico l’integrazione è garantita dal responsabile di distretto, il quale fa riferimento ai referenti dei programmi di intervento di area specifica a tutela della salute individuati in:
a) materno-infantile ed età evolutiva;
b) anziani;
c) tossicodipendenze ed alcoolismo;
d) salute mentale;
e) handicap.

6. ARTICOLAZIONE DEL PROCESSO DI PIANIFICAZIONE

La legge organizzativa n. 56/1994 ha già definito l'articolazione del processo di programmazione, individuando gli strumenti attuativi nei "piani generali triennali delle ULSS e aziende ospedaliere, nonché loro aggiornamenti annuali" e nei "singoli programmi di intervento e piani settoriali" (articolo 6) e stabilendo che il piano di ULSS "recepisce il piano di zona dei servizi sociali"
Il PSSR. dovrà specificarne i contenuti, le modalità di realizzazione a livello locale e di verifica regionale. Un primo criterio deve essere individuato nei termini seguenti:

a) il Piano generale attuativo triennale dell'ULSS non dovrà avere le caratteristiche di analiticità e di esaustività che hanno contrassegnato i piani attuativi del secondo PSSR. Ciò sia in logica conseguenza con le modalità di impostazione e di delegificazione del nuovo PSSR, sia per le nuove caratteristiche di responsabilizzazione e di autonomia delle Aziende e del loro rapporto con la Regione, in particolare sul piano finanziario ai sensi della LR 55/1994.
Certamente il Piano attuativo continua a rappresentare lo strumento attraverso il quale l'Azienda esprime le coordinate su cui intende caratterizzare la propria azione sul medio-lungo periodo, recependo il PSSR e adattandolo alle peculiarità del proprio contesto locale. Tuttavia tale recepimento e specificazione non richiede un dettaglio da progetto esecutivo ma da progetto di massima, di indicazione strategica, in quanto l'effettiva realizzazione avviene sul versante del singolo esercizio di attività;

b) il Piano annuale, i programmi di intervento ed i piani settoriali rappresentano, infatti, gli strumenti principali di programmazione locale attuativa, in quanto sono strettamente raccordati con il bilancio delle Aziende, e concertati con la Regione.
E' in sede di definizione del budget annuale dell'Azienda che si verifica la concreta possibilità di realizzare - anche parzialmente - un obiettivo espresso dalla programmazione regionale e specificato in sede di piano triennale ed è in questa sede che la concertazione Regione/Aziende consente di effettuare quel raccordo tra programmazione e gestione che spesso, nel recente passato, non è intervenuto.
E' evidente che tale configurazione dei rapporti Regione/Aziende muta in modo apprezzabile l'oggetto e le modalità del processo: l'Azienda è più libera nella scelta del proprio percorso attuativo, mentre il controllo regionale interviene sulla verifica del rispetto del budget e sul raggiungimento dei risultati attesi, piuttosto che non sull'espressione formale di intenti programmatori;

c) relativamente al rapporto tra Piano dell'ULSS e Piano di zona dei servizi sociali si è detto che i contenuti del secondo costituiscono il fondamento su cui avviene la stipula dell’accordo di programma tra Comuni e Azienda ULSS i cui contenuti saranno poi recepiti dalla Azienda ULSS, in sede di redazione del piano generale attuativo triennale.

E’ necessario qui sottolineare, comunque, che il Piano di Azienda ULSS riguarda tutti i servizi gestiti direttamente dalla stessa e quindi: quelli sanitari, quelli socio-sanitari, nonché quelli socio-assistenziali eventualmente delegati dai Comuni con il meccanismo delle convenzioni di cui all'articolo 7 della legge regionale n. 55/1994 .

7. IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Il Dipartimento di prevenzione non si configura come semplice sommatoria delle funzioni precedentemente attribuite ai servizi di sanità pubblica, ma presuppone un processo di ricomposizione e riconvergenza dei vari servizi su obiettivi comuni: uomo-animale-ambiente.
Al Dipartimento, quindi, afferisce tutto il complesso delle attività di prevenzione, sia quelle da espletarsi a livello centrale che quelle da erogare a livello di distretto. Tale scelta organizzativa, ampiamente motivata dall’esigenza di rispondere uniformemente alle prescrizioni legislative e di affrontare unitariamente le problematiche dei rischi per la salute che derivano dall’ambiente sia naturale che antropico, richiede di specificare le modalità con cui avviene il decentramento degli operatori sul territorio dei distretti dell’ULSS.
Il Dipartimento deve avere, un responsabile, di norma a tempo pieno, sovraordinato rispetto ai responsabili dei servizi, che si rapporta col direttore generale e non assume responsabilità di gestione diretta in materia di competenza dei singoli servizi.
In staff al responsabile del Dipartimento vanno strutturate competenze al fine di affrontare le seguenti funzioni specifiche, nell'ambito di competenza del dipartimento:
a) osservazione epidemiologica;
b) flussi informativi di sanità pubblica;
c) educazione sanitaria;
d) verifica e revisione di qualità sulle prestazioni erogate.

Costituiscono azioni strategiche e strumentali di questo comparto:
a) il consolidamento, miglioramento e potenziamento delle attività di prevenzione;
b) la sperimentazione della nuova struttura organizzativa del dipartimento di prevenzione, con individuazione delle ULSS che svolgono attività multizonali;
c) la individuazione degli interventi di profilassi superati in conseguenza di una diversa situazione epidemiologica e delle aggiornate conoscenze scientifiche;
d) la individuazione di nuove attività di prevenzione per rispondere ai mutati e reali bisogni della collettività;
e) la definizione delle modalità di raccordo con l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie di Padova.

Di quanto sopra si dovrà tener conto in sede di emanazione del programma settoriale di cui all'articolo 12, comma 1, della presente legge, avendo riguardo ai seguenti indirizzi:
a) per consolidare, migliorare e potenziare le attività di prevenzione, nell’arco del triennio di validità del piano, la frazione di quota capitaria ad esse destinata va progressivamente incrementata fino a raggiungere l’importo previsto dai livelli uniformi di assistenza di cui al Piano sanitario nazionale;
b) va tenuto conto che il passaggio delle competenze dai vecchi “settori” al Dipartimento di prevenzione non può essere un semplice cambiamento di denominazione; deve essere invece colta l’occasione per ridefinire le finalità e le modalità di intervento in materia di prevenzione. Inoltre, in ragione della ridotta dimensione di talune ULSS dovranno essere definiti i servizi del Dipartimento che dovranno svolgere funzioni multizonali. E’ necessario pertanto procedere ad una sperimentazione, controllata dalla Regione, al fine di definire l’assetto organizzativo definitivo del dipartimento nell’arco del triennio.
In questo ambito va adottato come prioritario il sistema di qualità totale nei servizi del Dipartimento, nella previsione di diffonderne a tutti i servizi dell'Azienda ULSS la cultura e la metodologia;
c) è necessario procedere ad un esame critico delle attività di profilassi in atto, sulla base anche dell'esperienza maturata, negli scorsi anni, nella nostra Regione. Va infatti considerato che numerosi provvedimenti di profilassi, costituendo una limitazione della libertà personale, sono autorizzati per evitare un rischio potenziale grave al singolo e/o alla collettività. In tal senso è necessario procedere ad un accurato calcolo del rapporto che intercorre tra il costo del provvedimento ed il beneficio che se ne ricava;
d) l’attività del Dipartimento deve essere orientata:
1) verso l’individuazione e la neutralizzazione di incidenti, infortuni e morti evitabili, anche se questo tipo di attività esula, in parte, da quelle tradizionalmente svolte;
2) verso l’adozione di modalità di autocontrollo negli stabilimenti di produzione, trasformazione e deposito di prodotti alimentari;
e) le attività di supporto strumentale e laboratoristico ai dipartimenti di prevenzione delle ULSS vanno assolutamente garantite dai Presidi multizonali di prevenzione e dall'Istituto Zooprofilattico delle Venezie. Fino alla emanazione della legge regionale di istituzione dell'agenzia regionale di cui alla legge n. 61/1994, la gestione dei presidi multizonali di prevenzione, così come disciplinati dalla legge regionale n. 54/1982 , è affidata, con proprio bilancio, all’ULSS capoluogo di provincia. Il personale assegnato ai presidi multizonali di prevenzione ed in servizio alla data del 31.8.93 deve essere utilizzato per i compiti e le funzioni previste dalla citata legge regionale n. 54/1982 , a supporto dei Dipartimenti di prevenzione delle ULSS e degli Enti locali del competente territorio provinciale. Fino all’emanazione della citata legge istitutiva dell’Agenzia regionale e del necessario riordino dei controlli ambientali, il Dipartimento di prevenzione continuerà a svolgere le funzioni di igiene ambientale, necessarie al controllo e a supporto degli Enti locali titolari della funzione amministrativa. Nell’ambito della definizione delle funzioni amministrative in materia di igiene ambientale e sanitaria, ripartite tra Regione, Province, Comuni e ULSS, è necessario procedere alla razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse dell’Azienda ULSS e degli Enti locali, definendo le funzioni in materia di vigilanza igienico-sanitaria di specifica competenza, in particolare attribuendo al Comune quelle di primo livello attinenti al regolamento comunale di igiene e quelle di secondo livello al Dipartimento di prevenzione, in un ambito di collaborazione continuativa;
f) l'Istituto zooprofilattico sperimentale delle Venezie, al fine di svolgere la sua funzione di supporto strumentale e laboratoristico in materia di igiene e sanità pubblica veterinaria, dovrà essere organizzato in modo da assicurare, anche con le sue sezioni provinciali, un adeguato servizio all'utenza, comprendente l'accettazione dei campioni, l'effettuazione del servizio diagnostico, la refertazione e la sorveglianza epidemiologica veterinaria.

Le attività di prevenzione collettiva e di tutela della salute della popolazione, nonché di salvaguardia del patrimonio zootecnico, sono svolte dal Dipartimento di prevenzione attraverso azioni volte ad individuare e rimuovere le cause di rischio che originano dall’uomo, dall’animale e dall’ambiente.
Ferme restando le azioni e gli interventi di prevenzione di consolidata e comprovata efficacia, costituiscono in particolare obiettivi specifici da perseguire e migliorare nell’arco del triennio:
a) profilassi vaccinale obbligatoria e facoltativa;
b) profilassi internazionale;
c) tutela e controllo dell’acqua ad uso potabile;
d) tutela della salute e sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, dando in particolare completa attuazione ai decreti legislativi di recepimento delle direttive CEE in materia;
e) profilassi veterinaria ai fini della tutela del patrimonio zootecnico dalle malattie infettive e diffusive e per la tutela della popolazione umana dalle antropozoonosi e per la salvaguardia dell’ambiente;
f) controllo in ambito urbano degli animali domestici e sinantropici;
g) lotta alla diffusione di zoonosi veicolate da vettori (insetti o animali nocivi) anche sulla scorta delle evidenze epidemiologiche emergenti;
h) vigilanza sanitaria sugli allevamenti, con particolare attenzione alla ricerca di residui e contaminanti nell’animale e nell’ambiente ed al controllo ed alla vigilanza sull’impiego del farmaco veterinario;
i) epidemiologia e prevenzione delle malattie cronico-degenerative di importanza sociale;
l) promozione di interventi educativi ad indirizzo nutrizionale, in particolare per le comunità servite da ristorazioni collettive;
m) controllo della presenza di salmonelle negli allevamenti avicoli;
n) individuazione e riduzione degli incidenti, infortuni e morti evitabili attraverso una specifica rilevazione epidemiologica e la predisposizione di iniziative per promuovere e sviluppare comportamenti corretti;
o) coordinamento delle attività finalizzate alla prevenzione e alla diagnosi precoce delle neoplasie;
p) promozione della conoscenza e della tutela della salute degli extracomunitari nel più ampio contesto del loro inserimento sociale;
q) promozione di interventi rivolti alla tutela della lavoratrice gravida allo scopo di assicurare condizioni lavorative idonee;
r) promozione nei giovani della cultura della sicurezza nei luoghi di lavoro, mediante la collaborazione con gli Istituti Tecnico professionali;
s) promozione di interventi atti ad una più efficace tutela del lavoro minorile;
t) assicurazione agli SPISAL di risorse adeguate al fine della promozione della cultura della sicurezza nel mondo del lavoro anche attraverso lo sviluppo di momenti organizzativi, oltre che di vigilanza, anche di assistenza.

In merito ad alcuni dei suddetti obiettivi di consolidata efficacia e da sviluppare nel triennio, si ricorda:
a) il controllo delle malattie infettive nel quale va accentuata la strutturazione attuata in questi anni a costituire flussi speciali di informazione per restituire agli utenti finali le indicazioni raccolte allo scopo di permettere un continuo miglioramento della possibilità periferica di verificare i rapporti costo-benefici delle attività di profilassi;
b) la profilassi vaccinale per la quale si è attivato un piano di miglioramento vaccinale, tuttora in corso, che ha coinvolto nell’intera Regione sia i medici di ULSS sia i pediatri di libera scelta, permettendo di attivare una rete regionale di consulenze prevaccinali e di verifica delle reazioni avverse ai vaccini. Andrà accentuata l’attuale politica di incrementare l’espansione delle vaccinazioni facoltative e di lavorare in stretto contatto con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta;
c) la profilassi vaccinale dei viaggiatori internazionali. Si tratta di un fenomeno in netta espansione in tutta la Regione che comporta la necessità di aggiornare e migliorare continuamente la qualità delle consulenze che i nostri servizi sono in grado di fornire;
d) le attività di controllo sull’acqua potabile, di consolidata efficacia, che vanno ampliate al di là del semplice controllo delle caratteristiche chimico microbiologiche delle acque condottate per essere estese al controllo periodico delle fonti di approvvigionamento privato e alle caratteristiche costruttive e alle modalità di approvvigionamento degli acquedotti.

Considerato che i presidi veterinari multizonali di prevenzione di cui alla legge regionale n. 77/1980 e successive modificazioni ed integrazioni sono stati soppressi e considerate le peculiarità delle relative competenze (profilassi antirabbica, disinfezioni e disinfestazioni di interesse veterinario, raccolta e distruzione di animali morti) si ritiene opportuno che esse vengano attribuite a servizi con funzioni multizonali, da attivare attraverso accordi di programma tra le ULSS interessate, sulla base delle indicazioni contenute nel programma settoriale di cui al comma 1 dell'articolo 12 della legge.

8. L'ASSISTENZA TERRITORIALE

8.1 Il Distretto socio-sanitario

Nel nuovo scenario organizzativo prefigurato dal D.Lgs. n. 502/1992 la collocazione del Distretto socio-sanitario costituisce uno degli aspetti più innovativi e qualificanti del servizio sanitario nazionale.
Il distretto deve rappresentare, per tutti i cittadini del proprio ambito territoriale, il centro di riferimento per l'accesso a tutti i servizi dell'Azienda Unità sanitaria locale e, nello stesso tempo, il polo unificante di tutti i servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali territoriali nel perseguimento dei progetti-obiettivo.
Dal distretto così caratterizzato dipendono tutti i servizi operanti sul territorio, con bacino di utenza distrettuale, siano essi di tipo semiresidenziale, ambulatoriale, domiciliare, i servizi residenziali socio-sanitari, per i quali vanno previste idonee modalità di coordinamento e collegamento con i servizi territoriali, sulla base di protocolli operativi vincolanti tutti i soggetti, pubblici e privati accreditati presenti in un determinato ambito territoriale
Nel distretto hanno luogo tutte le attività dei servizi territoriali sanitari e sociali, sia specifiche che fra loro integrate. I distretti socio-sanitari sono sede di gestione e di coordinamento operativo e organizzativo dei servizi territoriali.
Il Distretto, così come emerge dal nuovo impianto organizzativo, ha dunque una duplice valenza, ben evidenziata dal Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1994-1996, che individua nel Distretto stesso l’articolazione organizzativo-funzionale dell’ULSS finalizzata a realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socio-assistenziali in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa dei bisogni socio-sanitari della popolazione.
La ridelimitazione territoriale delle ULSS rende l’istituzione dei distretti momento indispensabile per una razionale strutturazione del servizio.
L’integrazione tra servizi diversi quali il supporto fornito al medico di famiglia e al pediatra di libera scelta e la possibilità di nuove forme di assistenza integrativi rispetto all’attività ospedaliera possono consentire infatti una riduzione considerevole della domanda di ricoveri ospedalieri con conseguenti minori costi umani ed economici.
L’efficace integrazione tra le attività del distretto, del medico di famiglia e del pediatra di libera scelta, dei poliambulatori e dell’ospedale garantisce infatti la continuità dell’assistenza, la tempestività dell’invio del paziente all’ospedale quando appropriato, ma soprattutto un efficace barriera al ricovero improprio, nocivo alla salute della persona e dispendioso sotto il profilo economico.

Perciò caratteristiche fondamentali del Distretto dovranno essere: la flessibilità organizzativa, metodi di lavoro interdisciplinari finalizzati ad una utilizzazione ottimale delle risorse, orientamento delle attività per progetti e/o per problemi, valorizzazione della funzione dei medici di famiglia e raccordo dell’attività espletata da questi ultimi con quella delle altre strutture sanitarie e sociali al fine di garantire la continuità terapeutica, la razionalizzazione dell’accesso alle strutture ospedaliere e la responsabilizzazione nei riguardi della spesa.

Ciò significa che il Distretto eroga prestazioni di primo livello direttamente, attraverso i propri operatori e le proprie unità operative e provvede a garantirle in forma integrata (tra sanità ed assistenza).

In questo quadro il Distretto dovrà essere in grado di assicurare:

1) al cittadino l'informazione sui servizi disponibili, garantendo la gestione coordinata dell'accesso ai servizi in tempi e modalità certe, sulla base delle prescrizioni ricevute dal medico di famiglia e dal pediatra di libera scelta attraverso:
a) la possibilità per l’utente di espletare le procedure amministrative a livello decentrato;
b) disponibilità decentrata di punti di prelievo per indagini chimico-cliniche;
c) disponibilità, presso la sede del distretto, di interfaccia con il Centro Unico Prestazioni (CUP);

2) al medico di medicina generale ed al pediatra di libera scelta i servizi di supporto e l'accesso alle agende di prenotazione dei servizi, favorendone la relazione con il proprio assistito e con il sistema dei servizi dell’ULSS;

3) il centro di raccolta delle informazioni su tutte le prestazioni erogate dotato di un sistema informativo che consenta di attribuire ogni prestazione da un lato alla quota capitaria del singolo cittadino e dall’altro lato al budget del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta;

La nuova prefigurazione del Distretto, il suo ruolo di accoglimento, analisi, valutazione ed orientamento della domanda e di organizzazione della risposta, all'interno delle compatibilità economiche dei livelli uniformi di assistenza impone, infatti, un nuovo rapporto tra Distretto e medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e l'assunzione di adeguati strumenti gestionali.
Il Distretto, infatti, non può non proporsi il governo della spedalizzazione - che implica l'obiettivo del rientro allo standard di 160 ricoveri per mille abitanti, contestualmente ad uno sviluppo dei servizi territoriali, domiciliari e residenziali - così come non può sottrarsi ad una azione di costante monitoraggio del consumo di farmaci e di prestazioni specialistiche. Ed indubbiamente l'intervento sul complesso di queste problematiche passa per un ridefinizione del ruolo della medicina generale e della pediatria di libera scelta nel sistema sanitario nazionale.
Negli ultimi decenni la crescente specializzazione, spinta dallo sviluppo tecnologico e terapeutico, ha prodotto fenomeni di crescente frammentazione nell'offerta sanitaria e di moltiplicazione dei centri capaci di generare domanda di servizio e quindi di spesa sanitaria, riducendo progressivamente il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, che spesso non riesce a mantenere una visione unitaria dei problemi e il controllo dei trattamenti prescritti del proprio paziente.
Viceversa, l'esigenza di rendere razionale ed unitario il processo di erogazione dei servizi e di contenere la quantità dei servizi erogabili a ciascun cittadino nei limiti di ciò che è necessario ed economicamente possibile richiede di focalizzare e riunificare nel medico e nel pediatra di famiglia le attività sanitarie.
Il processo di invecchiamento della popolazione, la crescente incidenza delle malattie croniche, la difficoltà crescente dell'ospedale di essere sede per la diagnosi ed il trattamento completo di tutto il corso delle malattie, spingono per una valorizzazione della medicina di comunità e per una responsabilizzazione del medico di base e del pediatra di libera scelta sul governo dell'intero processo di cura.

8.2 La Medicina Generale

In questo quadro, il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta va sottolineato, quale figura di raccordo fra il cittadino e il sistema sanitario, di integratore funzionale fra la domanda di salute del cittadino e la prestazione di servizi.
L'attuale accordo nazionale (DPR 28 settembre 1990, n. 314) demanda al medico convenzionato compiti molto ampi, quali:
a) assistenza primaria ambulatoriale e domiciliare;
b) diagnosi e terapia delle malattie acute e croniche;
c) assistenza personale integrata;
d) educazione sanitaria e prevenzione individuale e familiare;
e) ricerca sia in campo clinico che epidemiologico (in raccordo con le strutture afferenti al sistema regionale di osservazione epidemiologica);
f) formazione e didattica.

Queste competenze saranno ulteriormente ampliate nella nuova convenzione in via di definizione.
Il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta è quindi già individuato a tutti gli effetti il medico della persona, con una attività caratterizzata da una approccio globale al paziente dalla continuità della cura rispetto all'intervento specialistico che è invece caratterizzato da una visione episodica della malattia.
Tuttavia, per rendere praticabile questo ruolo, è necessario responsabilizzare il medico ed il pediatra di famiglia relativamente al consumo di risorse del paziente, conferendogli così vere possibilità decisionali e legando una parte consistente della retribuzione alla produttività.

La gestione della quota capitaria - introdotta dal D.Lgs. n. 502/1992 - n. 517/1993 richiede infatti che tutte le prestazioni erogate ad ogni cittadino siano attribuite all’ULSS e al Distretto di appartenenza. Inoltre le attività di controllo di qualità e di economicità richiedono che sia identificato in modo univoco il responsabile di ognuna delle prescrizioni e che tutte le prescrizioni di ogni cittadino siano attribuite al "budget del medico e del pediatra di famiglia" prescelto.
Il nodo fondamentale da sciogliere nell'applicazione del D.Lgs. n. 502/1992 e n. 517/1993 risiede proprio nella definizione di un modello organizzativo in grado di integrare sistematicamente l'attività del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta nelle strategie dell'assistenza sanitaria di base rappresentata dal Distretto socio-sanitario di base, quale articolazione tecnico-funzionale dell’ULSS.
Solo attraverso una ridefinizione del ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta quale parte integrante dell'équipe distrettuale è infatti possibile proporsi di perseguire quel "sistema globale delle cure" indicato dall'OMS e che si fonda su una "cultura della salute" che supera il concetto di cura per includere sia gli aspetti clinico-tecnici che quelli socio-culturali ed economici della domanda di salute da parte dei cittadini.

8.3 La funzione distrettuale

Per quanto riguarda quindi l’assistenza territoriale, il PSSR individua le azioni strategiche di tale comparto e gli obiettivi specifici da perseguire da parte delle ULSS, in conformità al Piano Sanitario Nazionale ed alla configurazione del Distretto sanitario come descritto.

Esse sono:
a) erogazione da parte del distretto, mediante le sue unità operative, dei seguenti livelli di assistenza sanitaria previsti dal Piano Sanitario Nazionale:
1) assistenza sanitaria di base;
2) assistenza specialistica semiresidenziale e territoriale;
3) assistenza residenziale sanitaria a non autosufficienti e a lungodegenti stabilizzati;
b) gestione da parte del distretto delle attività delegate dagli enti locali;
c) accoglimento della domanda del cittadino attraverso le proprie unità operative, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta e l'orientamento del cittadino stesso verso le proprie ed altre unità operative, nonché verso le strutture accreditate. Per l'esercizio delle sue funzioni il distretto dispone di un budget proprio è provvede altresì alla rilevazione della spesa indotta presso altre strutture;
d) sperimentazione del budget dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta quale strumento per il monitoraggio delle prestazioni e la razionalizzazione della spesa;
e) estensione del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) almeno al 4% della popolazione ultrasessantacinquenne con gli standard organizzativi e metodologici stabiliti dalla DGR n.2034 del 10.5.94;
f) determinazione del fabbisogno ed i criteri di localizzazione delle RSA così come definite dalla DGR. 2034 del 10.5.1994 con priorità alla riconversione ospedaliera di cui alla legge regionale n. 39/1993 ed alla riqualificazione delle strutture residenziali esistenti.

8.4 Il Sistema dei Servizi Territoriali

L’esigenza di interventi integrati si fonda sulla necessità di considerare la globalità della persona in tutte le sue dimensioni. Essa richiede una sistematica attenzione al rapporto tra persone e contesti di vita, agendo sui fattori che favoriscono lo sviluppo di salute diffusa a livello individuale, familiare e sociale.
La riflessione e la quotidiana esperienza di intervento su fenomeni quali la tossicodipendenza, la malattia mentale, il disagio evolutivo, la non autosufficienza, impongono un superamento di ottiche settoriali, tuttora presenti nei servizi, dando luogo a forme di presa in carico globali e integrate dei problemi, vale a dire considerali in tutte le dimensioni.
Questo richiede cooperazione, integrazione e capacità di assumere i destinatari come interlocutori attivi del processo di assistenza. La multifattorialità del disagio chiama in carico una nuova cultura della salute e nuove metodologie di intervento, capaci di ricollocare in un processo unitario i vari apporti sanitari, psicologici, sociali, assistenziali ed educativi.
Nel Veneto l’esigenza dell’integrazione è stata avvertita e riconosciuta dalla legislazione regionale fin dagli anni ‘70, ancor prima della L. 833/1978.
In continuità con questa tradizione il PSSR deve consolidare il sistema dei servizi e qualificare la loro dimensione integrata, attraverso l’individuazione puntuale delle componenti sociali, socio-assistenziali, socio-educative, socio sanitarie e sanitarie, presenti in forma autonoma e, più spesso, in forma aggregata nell’operatività dei servizi.
Coerentemente con questa impostazione la Giunta regionale, mediante i provvedimenti attuativi di Piano, dovrà definire per ciascuno dei servizi ad alta integrazione socio-sanitaria (SASS) il modello organizzativo e gestionale più idoneo a garantire l’impiego di metodologie interdisciplinari e a promuoverne lo sviluppo e la diffusione.
Strumento idoneo è la classificazione dei servizi, in particolare dei servizi ad alta integrazione socio-sanitaria. Tale classificazione si attua mediante schede esplicative dell'assetto organizzativo dei singoli servizi con riferimento alla normativa vigente, alla tipologia degli utenti, alle funzioni autonome e complementari, alla peculiarità dell'intervento (sociale, sanitario, socio-sanitario, socio-assistenziale ed educativo), agli aspetti gestionali e ai relativi standard.
Secondo tali orientamenti verrà attuata la revisione del regolamento regionale n. 8/1984.

I servizi che si ritiene richiedano di essere oggetto di apposite schede sono:

AREA MATERNO INFANTILE
a) unità operativa consultorio familiare
b) unità operativa età evolutiva
c) unità operativa handicap

AREA ANZIANI
a) assistenza domiciliare integrata

AREA TOSSICODIPENDENZE
a) SERT
b) comunità terapeutica

AREA SALUTE MENTALE
a) centro di salute mentale
b) servizio psichiatrico di diagnosi e cura
c) comunità terapeutica protetta

AREA DISABILITÀ
a) centro socio educativo territoriale
b) centro socio-riabilitativo ed educativo
c) centro occupazionale
d) servizio per l’inserimento lavorativo
e) strutture intermedie e alternative nell’area del disagio evolutivo psichico e relazionale.

Valutazione dei servizi.
Oltre alla definizione dei servizi la Giunta regionale avrà cura di stabilire:
a) la tipologia delle informazioni che la documentazione professionale utilizzata nelle strutture erogatrici di servizi deve contenere e le modalità di produzione delle informazioni;
b) le forme di controllo e di vigilanza sull’attività di tali strutture.

Inoltre la Giunta regionale definisce i parametri ed i criteri di valutazione atti a stabilire il grado di soddisfazione quali-quantitativa dei bisogni, in coerenza con le linee del PSSR.

Formazione degli operatori.
In ogni servizio deve essere presente una continua attività di formazione degli operatori come essenziale dello sviluppo del servizio stesso. Per quanto riguarda invece la formazione di base, gli interventi devono essere focalizzati sui profili professionali di addetto all’assistenza e di educatore professionale-animatore. A tal fine, la Giunta regionale provvederà ad approvare annualmente con propria deliberazione un apposito programma di formazione.

Concorso finanziario degli utenti dei servizi sociali.
Per quanto riguarda la determinazione del concorso finanziario a carico dell’utenza di servizi socio-educativi a carattere diurno e residenziale, in linea di principio, sono gratuiti i servizi che sono funzionali alla soddisfazione di un diritto fondamentale (esempio servizi di assistenza a scuola). Il concorso dell’utenza nei servizi socio-educativi-assistenziali, che assumono configurazione di servizi a domanda individuale, riguarda le spese per le attività di carattere accessorio e di gestione. La Giunta regionale, sentita la competente Commissione consiliare, con proprio provvedimento determina i criteri per la partecipazione alla spesa degli utenti.

Azioni prioritarie.
Allo scopo di integrare la prospettiva degli obiettivi di sviluppo del sistema dei servizi con una selezione di problemi comuni e trasversali, dovranno essere predisposte altresì le opportune azioni prioritarie nell’ambito delle seguenti aree funzionali, affinché siano assunte come riferimento contenutistico e metodologico per la formulazione dei Piani di zona:
a) Area funzionale per la promozione del benessere psico-fisico e sociale delle persone e delle famiglie;
b) Area funzionale per l’aiuto, l’assistenza ed il sostegno psicosociale a favore delle persone e delle famiglie in difficoltà;
c) Area funzionale per la sicurezza, l’assistenza e tutela delle persone in condizione di non autosufficienza temporanea o permanente.

Infine, sarà compito della Giunta regionale, elaborare le azioni strategiche finalizzate a dotare la Regione di un sistema di attività determinanti per il conseguimento degli obiettivi di Piano. Sono cinque le direzioni versi cui l’azione di Piano dovrà dirigersi:
a) formazione del personale;
b) collaborazioni interistituzionali;
c) esercizio delle funzioni socialmente utili da parte degli anziani autosufficienti;
d) l’incontro tra giovani ed adulti per una cittadinanza responsabile;
e) la valutazione dei servizi.

Il Consiglio regionale, inoltre, invita la Giunta regionale ad attivarsi per l'adozione dei provvedimenti necessari alla risoluzione delle problematiche relative agli "Istituti Polesani per la cura e la tutela mentale" di Ficarolo.

9. L'ASSISTENZA OSPEDALIERA E SPECIALISTICA

9.1 L'Ospedale

Il PSSR si muove su una linea di piena conferma della legge regionale n. 39/1993 sia per quanto concerne la concezione della funzione ospedaliera, sia con riferimento agli standard funzionalità indicati, sia per quanto concerne la strutturazione della rete ospedaliera, sia per quanto attiene alle indicazioni organizzative.
Le tabelle devono tuttavia riclassificare e riaggregare le dotazioni già previste dalla legge regionale n. 39/1993 adeguandole alle più recenti disposizioni della normativa statale e disponendole sulla nuova trama territoriale ed istituzionale disegnata dalla legge regionale n. 56/1994 .
Pertanto la Giunta regionale adegua le schede di cui all'articolo 14, comma 1, in modo tale da ottemperare alle seguenti esigenze:
a) ottenere una tendenziale riduzione della dotazione strutturale, essendo il dimensionamento complessivo della rete ancora al di sopra dei 6 posti letto per mille abitanti rispetto alle nuove indicazioni governative che hanno ulteriormente ridimensionato lo standard di dotazione ai 5,5 posti letto per mille abitanti;
b) riconsiderare il ruolo ed il dimensionamento dei singoli presidi ospedalieri alla luce dei nuovi bacini di utenza che non hanno in molti casi semplicemente aggregato ULSS ma operato una rilettura del territorio, tenendo conto di molteplici aspetti sanitari e non (mobilità, viabilità, trasporti, tessuto produttivo);
c) riconsiderare le funzioni multizonali, infatti non necessariamente tutte le aziende saranno tenute ad attivare l’intera gamma di servizi; in ragione della ridotta dimensione di talune ULSS saranno definiti dal PSSR i servizi che dovranno svolgere funzioni multizonali indicandoli in termini vincolanti ai direttori generali delle ULSS interessate, ai quali spetterà stabilire le opportune modalità di raccordo;
d) semplificare la struttura delle schede, in particolare nelle direttive, considerando l’esigenza di lasciare maggiore autonomia al momento organizzativo aziendale.

Saranno definiti come vincolo per i direttori generali:
a) l’ammontare complessivo dei posti letto complessivi assegnati alla Azienda ULSS o alla Azienda ospedaliera;
b) la suddivisione dei posti letto per area funzionale omogenea;
c) le unità operative autonome (divisioni e servizi autonomi);
d) le attività multizonali.

Le schede inoltre potranno fornire indicazioni organizzative in merito alle unità operative aggregate e alla destinazione funzionale dei presidi.
In ogni caso, le nuove schede definiscono la dotazione strutturale ospedaliera delle ULSS e delle aziende ospedaliere all’inizio del ciclo di programmazione. I direttori generali dovranno darne completa attuazione con il primo piano triennale e dovranno assumere ulteriori provvedimenti di razionalizzazione delle funzioni ospedaliere in modo che complessivamente si raggiunga, un dimensionamento della rete ospedaliera regionale pari 5,5 posti letto per mille abitanti.
E’ prevista comunque la possibilità, per i direttori generali, di proporre alla Giunta regionale, nell’ambito dei Piani generali annuali di ULSS e di azienda, nuove disattivazioni contestualmente all’avvio di servizi alternativi al ricovero ospedaliero quali l’assistenza domiciliare integrata e le residenze sanitarie assistenziali
La Giunta regionale provvederà annualmente alla modifica delle schede, sentita la competente Commissione consiliare, tenuto conto di tali proposte formulate dai direttori generali.
Per quanto attiene alla funzione ospedaliera, questa è gestita unitariamente nell’ambito della ULSS, indipendentemente dalla molteplicità dei presidi attraverso la quale viene erogata e fa capo ad un unico responsabile. In rapporto alla specifica configurazione della rete ospedaliera locale di ULSS, il direttore generale definisce le modalità più adeguate di direzione. In presenza di più presidi di medie dimensioni è ipotizzabile che il dirigente responsabile di secondo livello sia coadiuvato da dirigenti di presidio di primo livello. Invece, in presenza di presidi maggiori dimensioni, la direzione di ciascuno può essere affidata a dirigenti di secondo livello. In ogni caso il criterio organizzativo consiste nella valorizzazione delle complementarità e nell’avvalersi a pieno delle possibili sinergie.

9.2 Il Dipartimento ospedaliero

Sul piano dell’organizzazione ospedaliera il PSSR esplicita inoltre le modalità di organizzazione Dipartimentale dell’ospedale e del Presidio ospedaliero, espressa dall'articolo 24, comma 4 della legge regionale n. 56/1994 ai sensi del quale ciascuno di essi è dotato di budget che comprende una o più aggregazioni di strutture operative; il comma 5, inoltre, individua i Dipartimenti in:
a) funzionali per obiettivi, costituiti da divisioni o servizi che concorrono ad obiettivi comuni;
b) strutturali, costituiti da divisioni o servizi omogenei sotto il profilo delle attività e delle risorse umane e tecnologiche impiegate o delle procedure operative.

In particolare vanno evidenziate le finalità del Dipartimento in termini di:
a) gestione ed utilizzo in comune degli spazi, attrezzature, tecnologia, personale infermieristico, tecnico-sanitario, di riabilitazione e ausiliario;
b) sperimentazione e adozione di tutte le modalità organizzative che, a parità di qualità nei risultati ottenuti rispetto alla salute dell’utente, permettono un soggiorno più breve dell’utente stesso in ospedale, con particolare riferimento al day hospital;
c) miglioramento del livello di umanizzazione delle strutture interne del dipartimento con particolare riferimento alla diffusione ed al rispetto dello statuto dei diritti del malato, alla diffusione delle informazioni agli utenti sull’uso delle strutture, agli orari di accesso ed al comfort dei ricoverati;
d) sviluppo e coordinamento delle attività cliniche, di ricerca e di studio delle strutture interne. A tal fine vanno attivati moduli organizzativi e funzionali da individuarsi all’interno delle unità operative del dipartimento, cui preporre - ferme restando le competenze e le attribuzioni dei primari - personale medico ed altro personale sanitario laureato appartenente alla posizione funzionale intermedia con responsabilità e trattamento economico previsti dall’apposito istituto contrattuale;
e) miglioramento dell’efficienza e dell’integrazione delle attività delle unità operative del dipartimento per raggiungere il miglior servizio al costo più contenuto.

Al direttore del dipartimento strutturale competono, nell'ambito di una appropriata sede di coordinamento con i responsabili delle unità operative incluse nel dipartimento, ferma restando la loro piena autonomia professionale e clinica::
a) le decisioni in merito all’impiego del personale;
b) la gestione, entro prefissato budget, degli istituti economici contrattuali quali il lavoro straordinario, l’incentivazione per la produttività, la pronta disponibilità e l’aggiornamento professionale;
c) l’individuazione e la proposta alla direzione dell’ospedale dei moduli organizzativi di cui all'articolo 15 comma 2 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni nonché il monitoraggio dell’andamento e dell’attività dei medesimi per il loro rinnovo;
d) le decisioni sulle questioni operative del dipartimento.

Circa la natura del dipartimento, va riaffermata la differenziazione tra dipartimento strutturale e dipartimento funzionale e le sue conseguenze sulle modalità di direzione del dipartimento:
a) nel dipartimento strutturale le attribuzioni sopra elencate competono al direttore del dipartimento, al quale competono decisioni che riguardano l’intero ambito delle unità operative che compongono il dipartimento.
b) nel dipartimento funzionale le unità operative, contribuiscono all’attività di dipartimento con quella frazione delle proprie attività che è inerente alle finalità del dipartimento funzionale. Il ruolo del responsabile di dipartimento si configura quindi come coordinatore di progetto, il cui mandato consiste nell’allineare più unità operative legate da rapporti di interdipendenza verso un obiettivo comune.

9.3 Valutazione dell'attività ospedaliera

In logica attuazione delle indicazioni organizzative della legge regionale n. 39/1993 e delle nuove norme di contabilità sono da utilizzare sistemi informativi in grado di rappresentare adeguatamente la casistica trattata dall’ospedale al fine di:
a) valutare in modo più adeguato il “prodotto” dei vari ospedali,soprattutto sotto il profilo qualitativo dell’assistenza;
b) definire alcuni parametri per la classificazione ed il confronto di unità operative e di ospedali;
c) fornire l’apporto informativo significativo per poter correggere e riequilibrare l’assegnazione delle risorse in funzione della produzione dei vari ospedali.

9.4 L'Assistenza specialistica ambulatoriale

Per quanto riguarda, infine, la funzione specialistica ambulatoriale, è da sottolineare che essa, nel sistema dei servizi sanitari regionali, è inclusa in termini preponderanti nell’Ospedale, sia in termini di risorse e prestazioni che in termini di capacità di offerta pluridisciplinare e di intensità assistenziale.
Peraltro la capillarità della rete ospedaliera è tale da assicurare una facile accessibilità alle prestazioni specialistiche in buona parte del territorio regionale.
Di conseguenza il residuo fabbisogno e l’offerta di attività specialistica territoriale non può essere pensato in termini disgiunti da un raccordo tecnico-professionale ed organizzativo con l’Ospedale.
Quanto sopra implica l’esigenza di ridefinire - in termini di integrazione di risorse - l’apporto della specialistica convenzionata esterna ed in generale la presenza di strutture ambulatoriali extraospedaliere, ivi comprese quelle private accreditate.
Ciò avviene demandando al Direttore Generale, coadiuvato dal Direttore Sanitario dell’ULSS, la previsione del fabbisogno di prestazioni specialistiche ed altresì al direttore dell’ospedale o al responsabile del distretto l’organizzazione tecnico-professionale e la gestione dell’attività.
Principio fondamentale comunque è che tutta l’attività specialistica ambulatoriale deve essere gestita in modo unitario, a prescindere dalla molteplicità di strutture erogatrici.

9.5 Centri regionali specializzati

La Giunta regionale, sentita la competente Commissione consiliare, dovrà emanare un provvedimento relativo alla individuazione dei Centri regionali specializzati, atteso che le convenzioni in atto sono scadute il 31.12.94.

10. L’ASSISTENZA FARMACEUTICA

L’assistenza farmaceutica viene erogata sia a livello territoriale che ospedaliero, quindi il miglioramento di questa forma di assistenza richiede l’impegno congiunto dei distretti e dei presidi ospedalieri., opportunamente coordinati della direzione strategica.

Gli obiettivi sono:

a) qualificare l’assistenza farmaceutica a livello ospedaliero e distrettuale promuovendo l’impiego dei farmaci di sicura e comprovata efficacia terapeutica e di costo più conveniente
b) razionalizzare le risorse destinate all’assistenza farmaceutica mediante criteri di budgeting che considerino la tipologia di pazienti per i singoli medici convenzionati e correlati a definiti centri di costo e di responsabilità all’interno dei presidi ospedalieri ed ambulatoriali, e anche attraverso la razionalizzazione delle forme di approvvigionamento
c) monitorare e controllare l’andamento della prescrizione e della spesa farmaceutica per attuare eventuali interventi correttivi
d) sviluppare programmi di farmacovigilanza sia in ambito distrettuale che ospedaliero per rilevare, in fase post-marketing, eventuali effetti indesiderati dei farmaci
e) contribuire alla valutazione, verifica e gestione della sperimentazione clinica all’interno delle ULSS ed aziende ospedaliere
f) pianificare ed attuare programmi organici di informazione e documentazione sui farmaci per gli operatori sanitari, in particolare medici e farmacisti
g) promuovere una corretta informazione sui farmaci diretta ai cittadini

Quanto agli strumenti per perseguire tali obiettivi, essi sono:

a) a livello regionale:
1) il Servizio farmaceutico regionale
2) le Commissioni tecniche regionali (Prontuario terapeutico ospedaliero regionale - PTOR, sperimentazione clinica controllata, farmacovigilanza, verifica e revisione di qualità -VRQ)
3) i Centri regionali di documentazione e di informazione sui farmaci

b) a livello di azienda
1) i Servizi farmaceutici di ULSS, di Farmacia ospedaliera
2) la Commissione terapeutica ospedaliera e la Commissione tecnica per la sperimentazione clinica
3) la Commissione VRQ.

Modalità di controllo e monitoraggio.

Il monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche viene attuato mediante l’imputazione computerizzata di tutte le prescrizioni a livello di ciascuna ULSS e azienda ospedaliera e con l’elaborazione centralizzata dei dati.
In tal modo si garantiscono alle singole aziende e alla Regione le informazioni necessarie al monitoraggio e controllo del fenomeno prescrittivo.
D’intesa con tutte le componenti del sistema sanitario viene implementata la sperimentazione di un budget per singolo medico e per singolo centro di costo e di responsabilità, attivando nel contempo programmi mirati di monitoraggio qualitativo delle prescrizioni in collaborazione con gruppi di medici e farmacisti.
Per quanto riguarda l'assistenza farmaceutica convenzionata, sono prioritari i seguenti punti:
a) attribuire alle farmacie convenzionate il ruolo di informazione e di educazione del cittadino ad un corretto e responsabile utilizzo del farmaco;
b) avviare, in collaborazione con le farmacie convenzionate, un processo programmato di monitoraggio dell'uso del farmaco, sia sotto il profilo terapeutico che economico;
c) promuovere, in concerto con tutte le organizzazioni sindacali di rappresentanza e con la partecipazione delle facoltà di medicina e farmacia degli Atenei veneti, iniziative atte alla formazione ed alla qualificazione professionale del laureato in farmacia.

11. I PROGETTI OBIETTIVO E LE AZIONI PROGRAMMATE

I progetti obiettivo sono definiti dall'articolo 2 della legge n. 595/1985 quali impegni operativi che fungono da polo unificante delle molteplici attività espletate dalle strutture sanitarie integrate da servizi socio-assistenziali al fine di perseguire la tutela socio-sanitari di tutti i soggetti destinatari del progetto.
Il medesimo articolo definisce inoltre l’azione programmata quale impegno operativo di un particolare settore sanitario in cui debba confluire l’attività di altri servizi sanitari con competenze interdipendenti rispetto al fine proposto.
Ciò che caratterizza progetti obiettivo e azioni programmate dunque è il superamento della separazione tra interventi diversi; altresì ciò che li distingue è il fatto che il progetto obiettivo presuppone il coinvolgimento trasversale ed intersettoriale di altre amministrazioni su un’azione di tutela che supera l’ambito sanitario.
E’ chiaro che individuare dei progetti obiettivo tra gli impegni prioritari del piano significa coinvolgere tutte le componenti anche non sanitarie in grado di fornire una esauriente risposta ai bisogni dei destinatari dei progetti.
I progetti obiettivo e le azioni programmate quindi sono l’occasione concreta per promuovere e sperimentare le modalità di integrazione funzionale ed operativa di tutte le figure professionali e dei vari tipi di servizi sanitari e non.
Sono confermate le aree di intervento dei progetti obiettivo individuati con la legge regionale n. 21/1989 e precisamente quelle riferite a:
a) tutela della salute delle persone anziane;
b) prevenzione e tutela dell’handicap;
c) tutela della salute mentale;
d) tutela materno-infantile;
e) prevenzione e cura delle dipendenze;

ed altresì quelle relative alle azioni programmate ovvero:
a) prevenzione e cura delle malattie oncologiche;
b) trapianti d’organo e di tessuto;
c) assistenza ai pazienti nefropatici cronici;
d) prevenzione, cura e monitoraggio dell'AIDS e delle malattie infettive;
e) prevenzione e cura delle coagulopatie congenite.

Il Piano le individua in termini di indicazioni strategiche e, con successivi provvedimenti attuativi della Giunta regionale, secondo quanto previsto dall'articolo 1 comma 2, si preciserà:
a) per alcune, il rinvio all'esistente con la focalizzazione dei punti su cui è necessario operare specificazioni delimitate (progetto anziani);
b) per altre di carattere innovativo, una configurazione esaustiva con obiettivi specifici e risultati attesi, azioni, responsabilità, risorse e tempi, condizioni organizzative, indicatori e procedure di verifica.

Si ritiene comunque necessario emanare prioritariamente i provvedimenti attuativi relativi alle seguenti aree:
a) Dipartimenti di emergenza di 1° livello
b) Prevenzione, cure e monitoraggio dell'AIDS, comprendente almeno tre puntuali tematiche:
1) Dipartimento per l’AIDS
2) Assistenza psicologica ai soggetti HIV positivi
3) Linee guida per l’assistenza domiciliare ai malati di AIDS
c) Prevenzione, cura e riabilitazione delle tossicodipendenze
d) Attuazione del Progetto obiettivo Tutela della Salute Mentale

Per l’attuazione dei progetti obiettivo di cui alle precedenti lettere c) e d) la Giunta regionale provvederà alla definizione di un adeguato modello organizzativo quale riferimento ai Direttori generali per la sua realizzazione. Poiché agli obiettivi propri dell’area delle dipendenze e della salute mentale concorrono molteplici unità operative e servizi appartenenti a tutte le strutture primarie dell’azienda (distretto, dipartimento di prevenzione e ospedale), è necessario individuare una unica entità di coordinamento operativo e metodologico che ne faciliti l’interazione.
Perciò, sotto il profilo organizzativo, il Dipartimento delle Dipendenze e il Dipartimento per la Salute Mentale si configurano come dipartimenti funzionali per obiettivi al pari degli omologhi dipartimenti ospedalieri descritti dall'articolo 24, comma, 5 lettera a) della legge regionale n. 56/1994 .
La peculiarità di tali dipartimenti consiste nello svolgere attività prevalentemente a livello distrettuale ma con forte valenza integrativa sugli obiettivi specifici nei confronti delle altre strutture primarie dell’azienda. La direzione di dipartimento deve essere collocata all’interno di un unico distretto, al quale devono essere attribuite le risorse adeguate ad assicurare il servizio su tutto il territorio dell’azienda ULSS. Il Direttore generale, in base alla valutazione del fabbisogno locale, stabilirà se attribuire al referente del corrispondente programma di intervento di area specifica la funzione di direzione del dipartimento.

In particolare, il provvedimento relativo alle tossicodipendenze deve includere:
a) l'arricchimento e la diversificazione dei progetti terapeutici così da offrire all’utenza della Regione il più ampio programma di cura e riabilitazione, facendo riferimento alle Comunità Terapeutiche situate nell’ambito della Regione di residenza del soggetto.
b) il recepimento, in materia di alcool dipendenza, del provvedimento regionale di cui alla D.G.R. 30 agosto 1994, n. 3980 “Progetto Alcoologia Veneto”, attuativo del Decreto del Ministero della Sanità del 30.8.93.
c) le linee di intervento per contrastare efficacemente la domanda di droga, l'esplicazione delle metodologie operative finalizzate alla prevenzione, recupero e reinserimento ed alla riduzione del danno, i criteri di impiego di farmaci sostitutivi nei programmai di trattamento degli stati di tossicodipendenza, sono definiti dall'apposito progetto obiettivo approvato dal Consiglio regionale.
d) le indicazioni per la revisione della LR 22 ottobre 1982, n. 49 "Competenza e disciplina degli interventi in materia di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei dipendenti da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool".

Per quanto riguarda il Progetto obiettivo tutela della salute mentale, la Giunta regionale, elaborerà, sentita la competente Commissione consiliare, il relativo provvedimento attuativo in linea con il Progetto obiettivo tutela della salute mentale nazionale emanato con DPR 7 aprile 1994, pubblicato in Gazzetta Ufficiale del 22 aprile 1994. La Giunta regionale provvede altresì ad adeguare gli allegati al regolamento regionale 27.12.1991, n. 9, ai criteri indicati dal D.M. sanità n. 43 del 5.2.1992 in modo da estendere l'applicazione della legge regionale n. 28/1991 agli handicappati psichici.

12. LE AZIONI STRUMENTALI

Le azioni strumentali del PSSR assumono una rilevanza strategica considerando la fase di impianto organizzativo che caratterizzerà le nuove Aziende nel triennio e richiede una specifica attenzione anche sul piano finanziario.

Perciò gli obiettivi prioritari che le azioni strumentali devono raggiungere sono:
a) lo sviluppo di una rete di rilevazione epidemiologica in grado di fornire con continuità indicazioni sullo stato di salute della popolazione;
b) la realizzazione di un sistema informativo direzionale che consenta alla Regione il monitoraggio dell'attività delle aziende;
c) l'effettiva attivazione del controllo di gestione e il passaggio dalla contabilità finanziaria alla contabilità analitica in ogni azienda.

L’assunzione generalizzata di strumenti e logiche operative di tipo aziendale richiede un investimento pluriennale sia in termini di formazione che in termini di creazione dei supporti metodologici e di strumenti operativi; e questo sia a livello regionale che di ULSS e di Aziende Ospedaliere, nonché di singoli servizi.
I nuovi compiti attribuiti alla Regione dall'articolo 2, comma 2 del D.Lgs. 502/1992 e successive modifiche e le più pregnanti funzioni di coordinamento e direzione, l’attività di accreditamento delle strutture, di supporto alle aziende all’introduzione del controllo di gestione, richiedono un adeguamento nell’organizzazione e nelle logiche operative.
A tal fine, nelle more della riorganizzazione degli uffici regionali ed in considerazione dell'attuazione del riordino del SSR disposto dalla legge regionale n. 56/1994 , la Giunta regionale dà esecuzione a quanto disposto dai commi 1 e 4 dell'articolo 48 della legge regionale n. 55/1994 e provvede ad emanare i programmi settoriali relativi alla realizzazione delle azioni strumentali di seguito esplicitate, avvalendosi anche del supporto di istituti, enti o soggetti pubblici e privati.
A livello delle Aziende si impone la creazione di nuovi profili dirigenziali (ad esempio responsabili di distretto, di dipartimento ospedaliero), l’assunzione di nuovi compiti (esempio controllo di gestione, reporting, contabilità analitica,) che richiedono di operare per obiettivi e risultati, con responsabilità sulla qualità dei servizi erogati nei limiti delle compatibilità finanziarie assegnate (budget).
In quest’ambito le azioni strumentali fondamentali già inserite nella legge organizzativa sono sviluppate dal presente PSSR.

Esse riguardano:

1) l'implementazione del sistema informativo socio-sanitario regionale, di governo e di gestione, adeguando l’attuale impianto alle nuove funzioni regionali e ridefinendo l’architettura e l’integrazione dei flussi dalle Aziende.

Sono finalità del sistema informativo socio-sanitario:
a) l’estensione delle rete informativa;
b) la qualificazione delle basi dei dati;
c) lo sviluppo di criteri e metodologie per il monitoraggio e la verifica dei risultati attesi dell’attività sanitaria;
d) l’ottimizzazione dell’accesso da parte degli utenti del Servizio Socio-sanitario regionale.

Sono risultati attesi la realizzazione di:
a) quanto previsto dal comma 4 dell'articolo 7 della legge regionale n. 56/1994 ;
b) il sottosistema informativo epidemiologico;
c) il sottosistema informativo di ospedale;
d) il sottosistema informativo per la prevenzione e la tutela della salute collettiva;
e) il sottosistema informativo territoriale socio-sanitario.

Sono indicazioni organizzative:
a) l’individuazione della struttura organizzativa regionale alla quale fanno capo la gestione e l’indirizzo evolutivo del SISS;
b) la promozione di sviluppi in aree specifiche di interesse regionale, il coordinamento e l’orientamento delle iniziative e dei sistemi informativi locali e l’organizzazione complessiva dell’attività del SISS;
c) l’indirizzo e la verifica dei flussi informativi con le ULSS e le aziende ospedaliere e con i Ministeri della Sanità e degli Affari Sociali;
d) la specificazione all’interno del programma settoriale delle risorse finanziarie, organizzative e strumentali necessarie.

2) la realizzazione dell’Osservatorio epidemiologico regionale, definendo la struttura in grado di coordinare in termini unitari le unità operative di rilevazione operanti nelle strutture del SSR e di associare alla tradizionale analisi di tipo descrittivo ed investigativo la epidemiologia dei servizi, ovvero, l’epidemiologia clinica, l’epidemiologia applicata e l’epidemiologia dei servizi sanitari.

Sono finalità dell’osservatorio epidemiologico:
fornire le informazioni epidemiologiche necessarie al processo di pianificazione e di valutazione dell’efficacia degli interventi socio-sanitari.

Sono risultati attesi:
la disponibilità di informazioni epidemiologiche necessarie a supportare ogni atto di programmazione e di controllo.

Sono indicazioni organizzative:
a) l’individuazione della struttura organizzativa regionale alla quale fanno capo la gestione e l’indirizzo evolutivo dell’osservatorio epidemiologico
b) la specificazione all’interno del programma settoriale delle risorse finanziarie, organizzative e strumentali necessarie.

3) l'effettuazione di sperimentazioni gestionali ed organizzative, nella ricerca di più efficienti modelli di governo per l’uso delle risorse finalizzate a raggiungere gli obiettivi prefissati nell’organizzazione socio-sanitaria.
In tal senso, la Giunta regionale disciplina la materia oggetto della sperimentazione, delimita gli ambiti e le aree territoriali interessate, fissa gli obiettivi da perseguire, l’assetto strutturale e tecnico funzionale dei servizi, la durata della sperimentazione e le modalità di verifica dei risultati.

4) La realizzazione del sistema di controllo di qualità allo scopo di:
a) sviluppare al livello delle ULSS e delle aziende ospedaliere l’audit interno;
b) sviluppare a livello regionale la verifica sistematica del grado di raggiungimento degli obiettivi definiti dalla programmazione.

Sono risultati attesi la realizzazione:
di un costante monitoraggio della qualità dei servizi socio-sanitari dalla quale derivino puntuali valutazione ai fini dell’accreditamento delle strutture erogatrici.

Sono indicazioni organizzative:
a) l’individuazione della struttura organizzativa regionale alla quale fanno capo la gestione e l’indirizzo evolutivo del controllo di qualità;
b) la promozione di sviluppi in aree specifiche di interesse regionale, il coordinamento l’orientamento delle iniziative e delle attività locali e l’organizzazione complessiva dell’attività di controllo della qualità;
c) la specificazione all’interno del programma settoriale delle risorse finanziarie, organizzative e strumentali necessarie.

5) L'accreditamento, con il quale saranno stabilite le modalità per la richiesta dell'accreditamento delle istituzioni sanitarie, la concessione, l'eventuale verifica e gli accertamenti periodici.

Inoltre, sarà definito il sistema di remunerazione a prestazione che dovrà tener conto dei seguenti criteri:
a) differente livello di organizzazione;
b) garanzia di continuità assistenziale lungo tutto l'arco temporale definito;
c) progressiva riduzione tariffaria in caso di superamento della quota di prestazioni convenuta.

La definizione delle modalità di accreditamento e del sistema di remunerazione a prestazione dovrà consentire al Direttore generale, una volta definito il fabbisogno complessivo di prestazioni assistenziali, di decidere quale quota di prestazioni erogare attraverso le strutture dell'azienda, quale acquisire presso altre aziende del Servizio sanitario regionale e da soggetti accreditati

13. RISORSE E POLITICA DELLA SPESA

13.1 Il finanziamento della spesa di gestione delle ULSS e delle aziende ospedaliere

La determinazione dell'ammontare di risorse finanziarie da destinare al comparto sanitario per la gestione corrente avviene sulla base di una coerente, efficiente, razionale e realistica valorizzazione dei livelli uniformi di assistenza.
Deve essere definito l'impiego e il consumo di risorse umane e materiali necessarie per l'erogazione delle prestazioni sanitarie da assicurare ai cittadini, posti i più opportuni obiettivi di efficienza ed efficacia.
Viene in sintesi definito il quadro finanziario congruo con l'organizzazione del Servizio Sanitario regionale, esplicitato analiticamente nei livelli uniformi di assistenza.
Le disponibilità finanziaria su cui l'ULSS può fare riferimento nel predisporre il programma di attività annuale sono costituite da risorse derivanti dalla ripartizione delle risorse regionali, contributi e trasferimenti di amministrazioni del settore pubblico allargato, ricavi e proventi diversi, concorsi, recuperi e rimorsi spese ivi comprese le quote di partecipazione alla spesa eventualmente dovute dai cittadini.
La Giunta regionale, con proprio provvedimento effettua la ripartizione tra le ULSS della quota del Fondo sanitario regionale, riferendosi al criterio fondato su parametri capitari. Esemplificando l’ammontare delle risorse a disposizione dell’ULSS si compone di:
a) Quota capitaria eventualmente maggiorata in considerazione delle particolari condizioni geografiche, della composizione per fasce di età della popolazione residente, nonché della presenza di funzioni ed attività multizonali.
b) Quota aggiuntiva costituita dalla quota di riequilibrio che viene attribuita secondo le modalità previste dalla LR 39/1993 e dal PSSR. Tale assegnazione integrativa viene quindi definita in relazione ai progetti e piani programmatori attuativi articolati su base pluriennale predisposti dalle ULSS. In definitiva, la quota di finanziamento procapite per residente, rappresenta l'ammontare di risorse attribuito per garantire ed assicurare le prestazioni connesse con i livelli uniformi di assistenza. tale finanziamento è destinato alla copertura di tutte le spese di gestione, personale, acquisto di beni e servizi tra cui gli oneri per la manutenzione delle attrezzature ed apparecchiature sanitarie. In futuro, quando alla gestione contabile di tipo pubblicistico-finanziaria subentrerà la gestione contabile di tipo privatistico economica, saranno ivi ricompresi anche gli oneri per ammortamento.
c) Il finanziamento dell’ULSS deve essere correlato alla dinamica della mobilità sanitaria, da ciò consegue la compensazione finanziaria per riequilibrare i maggiori e/o minori oneri sostenuti dalle strutture sanitarie per la cura dei cittadini non residenti, ad esclusione di quelle funzioni multizonali di cui sopra, per le quali sono previste modalità organizzative e di finanziamento specifiche.
Nel nuovo assetto istituzionale del Servizio sanitario regionale, sono inserite anche le aziende ospedaliere che hanno la funzione di erogare prestazioni (differenza delle aziende ULSS alle quali compete garantire i livelli uniformi di assistenza) e per le quali sono previste specifiche modalità di finanziamento.
In particolare il riferimento di maggior rilievo in questo caso è costituito dal pagamento a prestazione in base a tariffe sia per l'attività di ricovero e per le attività specialistica, diagnostica e terapeutica.
Il volume delle entrate delle aziende ospedaliere dipende quindi fondamentalmente dalla quantità e dalla qualità delle prestazioni erogate e non dal livello di spesa da sostenere per l'acquisizione dei fattori produttivi..
Va tenuto presente che secondo quanto previsto dalla legge di accompagnamento della legge finanziaria n. 724/1994, il principio del finanziamento delle aziende ospedaliere sulla base di tariffe, dovrebbe estendersi a tutti i presidi ospedalieri anche se non costituiti in aziende.

13.2 Il finanziamento per gli investimenti

Il processo di razionalizzazione della rete ospedaliera regionale avviato con la legge regionale n. 39/1993 e ulteriormente confermato e precisato nelle prescrizioni del PSSR 1996/1998, incontra nel governo della spesa per gli investimenti un momento critico per la sua piena realizzazione.
L'esiguità delle risorse finanziarie disponibili per alimentare il processo di trasformazione verso il nuovo modello ospedaliero regionale disegnato dai principi della L.R. 39/1993 costituisce una causa notevole di difficoltà e rallentamenti.

In effetti, la consistenza delle prevedibili disponibilità finanziarie in conto capitale per il triennio di validità del piano non appare adeguatamente dimensionata ne per dare soddisfacente risposta alle esigenze di mantenimento del patrimonio edilizio e tecnologico dei presidi sanitari, ospedalieri ed extraospedalieri, ne per assecondare le legittime richieste e prescrizioni di sviluppo qualitativo della rete dei servizi sanitari regionali. Peraltro, la determinazione con legge finanziaria dello stanziamento annuale del fondo sanitario regionale in conto capitale caratterizza in senso congiunturale la consistenza di questo flusso di mezzi monetari che, in quanto oggetto di manovre di rientro della spesa pubblica, risulta totalmente sganciato da più opportune logiche programmatorie.
La scelta strategica volta al superamento delle difficoltà finanziarie delineate va opportunamente inquadrata nell'ambito dei nuovi principi di riordino del servizio sanitario nazionale posti dal D.Lgs. n. 517/1993, in particolare nel quadro attuativo deliberato dal Consiglio regionale nelle leggi n. 55/1994 e n. 56/1994 da cui emergono tre tipologie di fonti di finanziamento per interventi di investimento:
a) il fondo sanitario regionale in conto capitale;
b) l'autofinanziamento proveniente dal ricavato delle alienazioni patrimoniali e dall'impiego dei risultati economici positivi;
c) il ricorso al mercato creditizio nei limiti suindicati; fonti di finanziamento che vanno convenientemente utilizzate in relazione alla loro consistenza, disponibilità ed onerosità.

Al riguardo, la piena responsabilità della Regione in ordine al ripiano dei disavanzi di gestione delle proprie aziende sanitarie e ospedaliere nonché la precisa attribuzione dei compiti di programmazione, di indirizzo e supporto tecnico, di vigilanza e controllo alla Regione e di quelli di gestione alle aziende sanitarie e ospedaliere dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, costituiscono i due aspetti salienti del nuovo quadro istituzionale le cui implicazioni sul piano del governo della spesa per gli investimenti portano ad una reinterpretazione del ruolo svolto dal fondo sanitario regionale in conto capitale.
Tale reinterpretazione investe da un lato, la tipologia degli investimenti oggetto di contributi erogati a valere sulle risorse del fondo sanitario regionale in conto capitale, dall’altro, le condizioni richieste per l'ammissibilità a contributo dei singoli interventi. Aspetti entrambi necessari ai fini di una effettiva razionalizzazione di tutta la spesa sanitaria.
Per quanto riguarda il primo aspetto, deve trattarsi di investimenti di sviluppo il cui significato, specie per le dotazioni ospedaliere, va correttamente inteso nel senso di creazione di posti letto in sostituzione di esistenti e non di posti letto in aggiunta a quelli già attivi. Inoltre, fondamentale importanza per la razionalizzazione di tutta la spesa sanitaria risiede nella selezione di quegli investimenti con un significativo impatto in termini di contenimento della spesa di gestione corrente dei futuri esercizi.
Passando ai requisiti per l'ammissibilità al contributo regionale, essi sono diretta conseguenza del fatto che, da un lato, il fondo sanitario regionale in conto capitale non può da solo garantire tutti i mezzi necessari al fabbisogno di investimenti, dall'altro, non è più ammissibile alcuna deroga alla logica dell'opera completa e/o di una progettazione degli investimenti articolata per lotti funzionali in grado di garantire ritorni economici fin dall'entrata in funzione del primo lotto. In tal senso, il governo delle risorse del fondo sanitario regionale in conto capitale assumerà valenza integrativa delle altre due fonti finanziarie con effetto moltiplicatore di risorse disponibili per gli investimenti, tipicamente quelle provenienti dall'autofinanziamento per le alienazioni patrimoniali.
Operativamente, la regola della compartecipazione, che di norma presiederà alla formulazione dei piani finanziari per la copertura delle spese di investimento di quegli interventi di cui si richiede il coinvolgimento del fondo sanitario regionale in conto capitale, impone l'attivazione di una quota minima di autofinanziamento inversamente ottenibili e annualmente determinata dalla Giunta regionale in relazione alle effettive disponibilità dello stesso fondo sanitario regionale in conto capitale.
Nel merito della terza fonte, e cioè il ricorso al mercato creditizio, va detto che si tratta di una potenziale fonte di finanziamento con oneri a carico del bilancio aziendale su cui vige, però, il pieno controllo della Regione che, in sede di programmazione annuale degli investimenti, ne consente l'utilizzo fino ad un ammontare complessivo delle rate, per capitale e interessi, non superiore al 15% del valore della somma consolidata regionale delle poste dei bilanci preventivi economici annuali delle aziende al netto della quota del fondo sanitario nazionale di parte corrente attribuita alla Regione e, compatibilmente con il mantenimento negli esercizi futuri delle condizioni di equilibrio economico e finanziario delle aziende richiedenti.
Al fine di accelerare e svincolare la realizzazione dei programmi d'investimento dalla effettiva disponibilità delle risorse provenienti dalle alienazioni patrimoniali, collegate a tempi tecnico-procedurali non sempre compatibili con la temporalizzazione degli obiettivi programmati, la L. R. 55/1994, ha previsto l'istituzione, nel bilancio regionale, di un apposito fondo di rotazione da cui attingere le anticipazioni finanziarie a favore delle ULSS e delle aziende ospedaliere, con l'obbligo di reintegro ad avvenuta acquisizione delle risorse ottenute dalle medesime alienazioni.
Altra importante fonte integrativa per l’attuazione degli investimenti è rappresentata dalla finanza straordinaria. Su tale fronte sono stati approvati dal legislatore nazionale due programmi con valenza diffusa su tutto il territorio nazionale:
a) il primo previsto dall'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67 che per la Regione Veneto ha consentito la programmazione di interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico e di realizzazione di residenze per anziani e soggetti non autosufficienti per un importo complessivo per il primo triennio di 554 miliardi di lire;
b) il secondo programma concerne interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS finanziato dalla legge 5/6/1990, n. 135 che per il Veneto ha previsto un
finanziamento complessivo di lire 178 miliardi.

Finora si è trattato delle fonti per la copertura degli investimenti in edilizia ed attrezzature sostanzialmente di sviluppo, inteso in senso qualitativo più che quantitativo, e comunque di notevole impegno economico. Per quanto concerne invece il finanziamento degli interventi di ricostituzione della dotazione strumentale e del suo adeguamento al progresso tecnologico ed in genere per gli acquisti di attrezzature tecnico-sanitarie per le quali vi è ampio consenso circa la loro efficacia diagnostico-terapeutica, ciascuna azienda deve farsi carico del mantenimento in efficienza di questa parte della propria tecnologia sanitaria mediante le risorse del proprio bilancio tra cui rientrano i risultati economici positivi.

leggi regionali a testo vigente

PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE PER IL TRIENNIO 1996/1998. (1) (2)

Art. 1 - Oggetto.

Art. 2 - Finalità.

Art. 3 - Obiettivi strategici.

Art. 4 - Strumenti dell'integrazione. (3)

Art. 5 - Organizzazione dell'integrazione.

Art. 6 - Abrogazione degli articoli 7 ed 8 della legge regionale 15 dicembre 1982, n. 55 .

Art. 7 - Modifica dell'articolo 20 della legge regionale 15 dicembre 1982, n. 55 .

Art. 8 - Comunità terapeutiche per tossicodipendenti.

Art. 9 - Disposizioni per i Servizi pubblici per le tossicodipendenze.

Art. 10 - Procedure di verifica.

Art. 11 - Determinazione delle quote sanitarie e di rilievo sanitario.

Art. 12 - Prevenzione collettiva.

Art. 13 - Assistenza territoriale.

Art. 13 bis – Prestazioni sociali in strutture residenziali.

Art. 14 - Dimensionamento della rete ospedaliera regionale.

Art. 15 - Organizzazione del dipartimento ospedaliero.

Art. 16 - Valutazione dell’attività ospedaliera.

Art. 17 - Assistenza specialistica ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale.

Art. 18 - Progetti obiettivo ed azioni programmate.

Art. 19 - Formazione del personale.

Art. 20 - Organizzazione regionale.

Art. 21 - Sistema informativo socio-sanitario.

Art. 22 - Osservatorio epidemiologico.

Art. 23 - Controllo di qualità.

Art. 24 - Accreditamento.

Art. 25 - Sperimentazioni organizzative.

Art. 26 -Criteri e procedure per l’impiego di risorse sanitarie.

Art. 27 - Criteri e procedure per la ripartizione del Fondo sociale regionale.

Art. 28 - Indirizzi e prescrizioni in materia di personale sanitario e sociale.

Art. 29 - Sostituzione dell’articolo 40 della legge regionale 14 settembre 1994, n. 55 .

Art. 30 - Modifica dell’articolo 2 della legge regionale 14 settembre 1994, n. 56 .

Art. 31 - Modifica dell’articolo 9 della legge regionale 14 settembre 1994, n. 56 .

Art. 32 - Modifica dell’articolo 13 della legge regionale 14 settembre 1994, n. 56 .

Art. 33 - Presidi multizonali di prevenzione.

Art. 34 - Nucleo tecnico.

Art. 35 - Disposizioni transitorie e finali.